足跡を送る

ここに ご記入いただいた内容は 「足跡を見る」のページに 掲載されます。
このHPを始めて 多くの先輩が 手術後も ご活躍されている事を知ったとき 私にも 希望が湧いてきました。
ともすれば 道に迷いがちな後輩の為に 小さな道しるべとして あなたがたどられた道を あなたの存在を ここに記してくださいませんか?
ご家族の方でも 結構です。
これから病と闘う人達の為に 自分自身の為に 行く道を照らす明かりになりましょう。 

送信の際のご注意

・以下のメッセージは HP管理人の元へ 寄せられて 「足跡を見る」 のページに掲載されます。
・更新は手作業ですので 1週間前後 かかります しばらくお待ちください。
・メールアドレスを記入いただいた方のみ 更新のご連絡をしています。
 当方よりご連絡のメールが 届かない場合は「足跡」が うまく送信されていない可能性があります。
 お手数ですが 管理人まで ご連絡ください
・お寄せいただいた情報はこのHP以外には使用されません。
「足跡を見る」 の主旨ではない内容のものについては 掲載されない場合があります
・ここから お問い合わせや 他の方の足跡のメッセージについて お尋ね いただきましても お答えすることはできません

 

Q1:ハンドル名(ネット上でのニックネームです。お使いになっていらっしゃらない時は ご自分のすきなお名前をお付けください。実名は絶対に記入しないでください。)


Q2:乳ガンを経験された方かご家族の方かを 下記からお選びください。
乳がん体験者 パートナー 患者の子供 患者の家族 友人
その他

Q3:メールアドレス(HP上では非公開です。文字化け等の際にお尋ねする事があります)


Q4:手術年月(西暦○○年○月と、ご記入ください。)


Q5:アクセスポイント(お住まいの都道府県を お選びください。)


Q6:年齢(下記からお選びください。)
10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代

Q7:治療内容
※お受けになった治療内容を お聞かせください。原文のまま掲載されます
カタカナは必ず全角でお願い致します。


Q8:メッセージ
※ご記入いただいた原文のまま「足跡を見る」のページに掲載されます
カタカナは全角でお願い致します。

 
 

★ご注意 半角カタカナは文字化けの原因になりますので カタカナは必ず全角をお使いください。

送信ボタンは 一度だけ押してください。送信できない場合は 時間をおいてから 押してください。お願い致します。

 

ご協力 ありがとうございました。心から感謝いたします。

★エラーメッセージが 表示される方へ
ノートンインターネットセキュリティを ご使用の場合 「送信時  『申し訳ありませんが、このツールはソネット会員のホームページよりしか、使用出来ません。ご了承下さい。』このようなエラーメッセージの表示される場合があります
ノートンインターネットセキュリティは、初期設定でリファラを隠すので、一般的なフォームメールを送信できません。
送信する為には、ブラウザプライバシーを無効にするなどの設定変更が必要ですが 一時的に 「プライバシー制御」を解除する事で送信可能です。
どのプロバイダーからでも 投稿いただけますのでよろしくお願い致します。

足跡のページ


〜いのち輝いて 乳がんと共に〜